Hälsocentralen remitterar patienten till akutmottagning, ingen överrapportering skedde. På akutmottagningen bedömdes patienten för nacksmärta, remissen uppmärksammades inte då den var ställd till annan klinik och patienten gick hem. Tre veckor senare söker patienten åter akut och diagnostiseras med hjärnblödning som kräver operation.
Händelsen är anmäld enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden.
Kontaktperson
Sara Ekman
Chefläkare med Lex Maria-ansvar
Luleå
0920-28 48 32