Patienten faller både på akutmottagningen och vårdavdelningen och ådrar sig frakturer i ansiktet och blödningen i hjärnan ökar i storlek. Utredning visar på brister i fallriskbedömning och att de åtgärder som vidtogs för att förhindra fall var otillräckliga.
Händelsen är anmäld enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden.
Kontaktperson
Sara Ekman
Chefläkare med Lex Maria-ansvar
Regionhuset, Luleå
0920-28 48 32